发布时间:2018/08/16作者:admin

多学科围手术期气道管理中国专家共识(2018 版)下

3 术后危险因素和防治措施

3.1 术后危险因素

3.1.1 麻醉苏醒时间长 

麻醉苏醒时间延迟增加麻醉药物使用及延长机械通气时间,增加术后肺部并发症的发生率。

3.1.2 疼痛 

术后疼痛最常见,不仅导致患者术后咳嗽困难,也限制患者下床活动,从而不能充分排出痰液及气道内分泌物,提高了肺不张和肺部感染的发生率。胸腔闭式引流管是引起患者术后疼痛的重要原因,限制患者肺通气功能和早期活动[19-20]。

3.1.3 痰潴留 

各种原因导致的痰潴留和肺不张,进而引起术后肺部感染、呼吸衰竭等肺部并症发生率显著增加。

3.1.4 引流管堵塞或不畅 

胸腔闭式引流管术后不通畅或堵塞引起胸腔积气和/或积液,中量以上胸腔积液或积气则导致出现呼吸困难及呼吸道相关症状。

3.2 防治措施

3.2.1 缩短麻醉苏醒时间 

选用麻醉诱导和苏醒迅速、代谢快、蓄积少的药物,手术结束前提前停用肌肉松弛药;患者意识恢复,肌松作用消除后,尽快拔除气管插管。

3.2.2 有效镇痛 

疼痛管理是保证术后镇痛效果的重要环节,在实施时应强调个体化治疗,提倡预防性镇痛和多模式镇痛联合应用[21]。以选择性环氧化酶(COX-2 抑制剂、非选择性非甾体类抗炎药(NSAIDs)或对乙酰氨基酚作为多模式镇痛基础方案,减少阿片类药物的应用,可以联合采用患者自控镇痛泵(patient control analgesiaPCA)、伤口局部浸润、肋间神经阻滞和椎旁阻滞[22-23]

3.2.3 保持气道通畅 

尽早鼓励并协助患者进行有效咳嗽,合理使用粘液溶解剂促使痰液充分排出,必要时采用支气管镜辅助吸痰。

3.2.4 胸腔引流管管理 

大部分胸部手术可以采用单根胸腔引流管,对于手术创伤小、肺组织无明显漏气和出血风险低的患者,可以不留置胸腔闭式引流管或留置较细的引流管,对于胸腔广泛粘连患者术后推荐留置两根闭式引流管[23-24];术后不推荐常规进行负压吸引;术后在无肺部漏气情况下,应尽早拔除胸腔引流管,建议引流 24 h 后引流量<300 ml 即可拔管(需排除乳糜液及出血)[25-26];数字化引流系统对于动态监测胸腔引流情况及早期拔管具有优势[27]

3.2.5 早期下床活动 

术后早期下床活动强度应逐步增加,充分镇痛是术后早期下床活动的前提[28]

3.2.6 加强液体管理 

鼓励患者术后早期恢复饮食,减少静脉液体入量。

4 气道管理常用药物治疗方案

抗感染药物、糖皮质激素、支气管舒张剂和粘液溶解剂等是气道管理常用药物。

4.1 抗感染药物

有重度吸烟史或中重度肺气肿的患者,术前口、咽部及上下呼吸道可能存在致病性气道定植菌,患者术后肺炎发生率增加,围手术期预防性应用抗生素能减少相关并发症[29]。若发生术后肺炎,需根据细菌培养及药敏试验选用敏感抗生素。

4.2 吸入性糖皮质激素类药物

术前雾化吸入糖皮质激素能改善 AHR,利于清除气道内分泌物,提高肺功能;对吸入性糖皮质激素类药物,术中应用可降低气管插管后咽喉部并发症的发生率;术后应用能降低肺部并发症发生率,缩短术后住院时间,降低医疗费用。雾化吸入糖皮质激素(如吸入用布地奈德混悬液 2 mg/次,每天 23 次)直接作用于气道黏膜,剂量小,起效快并能降低全身给药的不良反应发生率,建议在围手术期持续使用。若与支气管舒张剂(β2 受体激动剂)联合能协同增效,是围手术期气道管理药物治疗的核心用[29]

4.3 支气管舒张剂

患者若有合并术后肺部并发症高危因素,术前则应进行肺康复训练,预防性给予吸入性糖皮质激素和支气管舒张剂,能降低术中支气管痉挛的发生率。选择性 β2 受体激动剂(如特布他林沙和丁胺醇)以及胆碱能受体拮抗剂(如异丙托溴铵)[29]是目前临床常用雾化吸入制剂。

4.4 粘液溶解剂

围手术期常用粘液溶解剂有雾化吸入类(如乙酰半胱氨酸溶液),口服类(如乙酰半胱氨酸片和福多司坦片),静脉输注类(如盐酸氨溴索溶液)。粘液溶解剂的围术期应用能够明显改善由于手术因素导致的肺表面活性物质的下降,并降低肺炎、肺不张等肺部并发症的比例[30],加速患者术后肺功能的康复,改善呼吸症状。对于合并术后肺部并发症高危因素的患者,应术前给予预防性应用直至患者恢复出院。麻醉时间长或术中肺挫裂伤重的患者,建议围术期连续使用(如吸入用乙酰半胱氨酸溶液 3 ml/次,每天 2 次)。需要注意的是,乙酰半胱氨酸溶液为雾化吸入制剂,而盐酸氨溴索为静脉制剂,不能雾化吸入使用。

5 结语

多学科围手术期气道管理的目的是加速患者术后安全康复,提高生活质量。围术期气道管理措施的施行必须在循证医学证据指导下进行,“以问题为导向”,需要医护一体化和呼吸科、麻醉科、疼痛科、康复科等多学科协作。围手术期气道管理“以患者为中心”,重点在于经过合理的处理措施,降低患者并发症发生率,促进加速康复。同时也应体现不同地区、不同疾病、不同手术、不同患者的气道管理方案的差异性。总之,围手术期气道管理方案需要在临床实践中不断完善,以便更好地服务于患者。

 

多学科围手术期气道管理中国专家共识(2018 版)

专家组成员

组长:支修益(首都医科大学宣武医院)

副组长:何建行(广州医科大学附属第一医院)、刘伦旭(四川大学华西医院)、姜格宁(同济大学附属上海市肺科医院)

成员:(按姓氏汉语拼音排序):车国卫(四川大学华西医院)、陈军(天津医科大学总医院)、付军科(西安交通大学第一附属医院)、葛棣(复旦大学附属中山医院)、胡坚(浙江大学附属第一医院)、李辉(首都医科大学附属北京朝阳医院)、李时悦(广州医科大学附属第一医院)、李印(中国医学科学院肿瘤医院)、马刚(中山大学附属肿瘤医院)、邱源(广州医科大学附属第一医院)、吴齐飞(西安交通大学第一附属医院)、石彬(中日医院)、许顺(中国医科大学第一附属医院)、叶向红(南京军区南京总医院)、张兰军(中山大学附属肿瘤医院)、张鹏(天津医科大学总医院)、张毅(首都医科大学宣武医院)、赵珩(上海市胸科医院)

执笔专家:车国卫、吴齐飞、邱源、刘伦旭