发布时间:2018/08/16作者:admin

多学科围手术期气道管理中国专家共识(2018 版)上

多学科围手术期气道管理中国专家共识(2018 版)专家组

【关键词】 气道管理;多学科;专家共识;围手术期

 

气道管理作为加速康复外科(ERAS)的重要环节之一,应用于临床可减少肺部并发症、降低死亡风险、再入院率和住院费用。《胸外科围手术期气道管理专家共识》(2012 年版)[1]和《多学科围手术期气道管理专家共识》(2016 年版)[2]的临床推广应用,促使围手术期气道管理与 ERAS 更紧密结合,临床效果更显著[3]。因而,我们有必要根据临床实践经验并结合国内外最新研究证据,更新 2016年版共识,促进围手术期气道管理在临床实践中的应用更合理和规范。

 

1 术前危险因素和防治措施

1.1 术前危险因素及其评定标准术前危险因素主要包括以下 10 项。

1.1.1 年龄≥75 [4] 

1.1.2 吸烟史[4-5] 

1)吸烟指数≥800 年支;

2)吸烟指数≥400 年支且年龄≥45 岁;

3)吸烟指数≥200 年支且年龄≥60 岁。

1.1.3 致病性气管定植菌[4] 

当患者状态为年龄≥75 岁、吸烟指数≥800 年支或重度慢性阻塞性肺疾病(COPD 时易存在致病性气管定植菌。

1.1.4 哮喘或气道高反应性[4] 

符合以下 4 项中的1 项诊断为气道高反应性(AHR):

1)有哮喘病史,长期服用激素或抗过敏药物;

2)支气管舒张试验阳性;

3)登楼试验前后呼气峰值流量(PEF)下降>15%

4)心肺运动试验(CPET)过程中出现干啰音或动脉血氧饱和度(SaO2)下降>15%

1.1.5 肺功能临界状态或低肺功能[6] 

1)第一秒用力呼气容积(FEV1<1.0 L

2ACOSOG Z4099/RTOG 标准:一秒率(FEV1%50%60%,年龄>75 岁,肺氧弥散量(DLCO50%60%

3)美国临床药学学会(ACCP)标准:预计术后 FEV1%<40% DLCO<40%

1.1.6 呼气峰值流量[7] 

PEF<320 L/min

1.1.7 肥胖 

体重指数(BMI)≥28 kg/m2 或体表面积(body surface areaBSA)≥1.68 m2[8]

1.1.8 肺部合并疾病 

COPD、结核、肺间质纤维化等。

1.1.9 既往手术等治疗史 

术前曾行放射治疗和/或化学治疗,二次手术或外伤治疗史。

1.1.10 其它 

心、肝、肾等功能不全和代谢性疾病(如糖尿病)及各种原因所致营养不良或贫血等。

1.2 术前风险评估方法

术前风险评估方法包括 4 种:

1)病史及生活、工作习惯;

2)肺功能测试(PFT)和动脉血气分析;

3CPET:若 CPET 检测中SaO2 降低幅度>15%,则建议行支气管舒张试验[6]

4PEF 检测:PEF 装置简单,操作简便,能较准确预测患者咳痰能力[7]

1.3 防治措施

1.3.1 术前患者教育 

术前对患者就手术流程、注意事项和加速康复外科的应用,进行集体或个体化宣传教育,由外科医生、麻醉师、康复师和护理人员执行。指导有吸烟史且戒烟时间>2 周的患者正确咳嗽及咳痰,有效应用呼吸训练装置(如视频录像)等,并告知患者这些方法的临床重要性;告知患者可能出现的临床表现(如疼痛及咳嗽等)及处理方法;从而缓解患者的焦虑、紧张情绪,增强患者对手术的依从性,实现加速康复[9]

1.3.2 术前合并高危因素患者的防治方案 

术前肺康复训练包括训练时间及方案(药物康复、物理康复和心理康复)。

1.3.2.1 训练时间 

3 d7 d14 d 作为参考。也可以 PEF 值较训练前提高 10% 作为评价标准[10]来决定肺康复训练时间的长短。

1.3.2.2 药物康复 

1)抗生素:根据卫计委《抗菌药物临床应用指导原则》应用;

2)袪痰药:雾化吸入类(如乙酰半胱氨酸溶液等),口服药类(如乙酰半胱氨酸片或福多司坦片等),静脉应用(如盐酸氨溴索注射液等);

3)平喘或消炎药:消炎药主要是指雾化吸入糖皮质激素类药物(如布地奈德雾化混悬液等),平喘类药主要有雾化吸入类(如博利康尼等)等[10-11]

1.3.2.3 物理康复 

常用方法包括爬楼训练、呼气/吸气训练器、功率自行车训练和呼吸康复训练器[11-12]

1.3.2.4 心理康复 

明显焦虑或抑郁患者,请心理师协助进行[9]

2 术中危险因素评估及防治

2.1 术中危险因素

2.1.1 麻醉操作 

1)困难气管插管易导致组织水肿、出血,反复插管致低氧、呼吸暂停,处理不当易形成紧急气道[13]

2)气管内插管 

由于插管尺寸不当、操作不娴熟、麻醉不稳定致呛咳或气管气囊压力过大等,致使气道黏膜受损、环杓关节脱位、喉神经麻痹、声门区受压水肿甚至气道膜部撕裂伤等损伤[14]

3)麻醉药物会降低肺积液清除率、抑制肺泡Ⅱ型、促进炎性介质释放、增加肺内分流而造成肺泡细胞损伤、肺顺应性降低、肺水肿、肺容积减少等肺损伤。麻醉时应用镇痛药对呼吸中枢有抑制作用,而肌肉松弛药代谢不完全影响肺功能恢复[15]

4)机械通气 

由于潮气量或吸入氧浓度不正确,可能导致肺不张、肺容积伤和肺气压伤。

5)单肺通气 

由于未通气侧肺血流未氧合和通气侧灌注,导致通气血流比降低;同时手术过程中肺反复萎陷复张导致的缺血-再灌注性肺损伤、过度牵拉引起肺挫裂伤等,导致系列气道并发症发

[16]

6)小儿氧储备差,对低氧血症敏感,插管过程极易造成气管损伤和喉水肿;插管后导管位置易移位或扭折,单肺通气时易出现低氧、高碳酸血症、肺不张、肺水肿等并发症。

2.1.2 体液平衡 

体液失衡会损害组织灌注、破坏内环境。术中输液量、种类及速度控制不当可加重肺损伤。输液量不足或过分利尿导致过度脱水、气道干燥、粘液纤毛清除功能减弱,痰液潴留甚至发生肺不张[17]

2.1.3 手术因素 

1)体位及开胸:侧卧位及开胸单肺通气,胸壁结构完整性被破坏,呼吸肌顺应性、通气血流比值改变。

2)手术操作:过度翻转、钳夹或牵拉肺造成肺水肿、血肿甚至肺撕裂;能量器械的烧灼、剥离、切割等同样可造成周围组织损伤;压迫或牵拉心脏及胸腔内大血管,间接影响呼吸功能。

3)术中并发症:包括术中大出血、喉返神经、膈神经和迷走神经损伤等。

4)手术时间:超过 3 h 手术的气道炎症及肺部并发症的发生率会增加[18]

2.2 防治措施

2.2.1 麻醉操作[15-16] 

1)困难气道 

在遇到既不能插管又不能面罩通气的紧急情况时应首先考虑喉罩,可在喉罩全身麻醉下完成。

2)气管内插管:选择合适的双腔支气管导管,避免插管或套囊过度充气的气道损伤。在肌肉松弛药充分作用且在纤维光导喉镜或支气管镜可视化引导下插管或用支气管堵塞器进行肺隔离。靶控输注丙泊酚和舒芬太尼静脉麻醉诱导后喉罩,保持 SaO2 90% 以上,自主呼吸频率 1220 /分,辅以迷走神经阻滞的非插管麻醉可减轻机械通气引起的气道及肺损伤。术中气道压升高,需清除呼吸道分泌物,拔管前推荐吸引口咽部分泌物、血液及手术碎片污染,用细的支气管镜吸引气道内的血液、凝血块、分泌物等。

3)自主呼吸麻醉:全凭静脉麻醉是一种可选择的麻醉方法,要求患者Mallampati 分级 12 级、BMI<23 kg/m2,抑制术侧肺和支气管的神经反射。自主呼吸麻醉推荐丙泊酚联合瑞芬太尼等时-量相关半衰期短的麻醉药维持,对高龄及血流动力学不稳定的患者,用依托咪酯或分次小剂量丙泊酚麻醉诱导;用神经电生理方法监测麻醉深度,推荐维持脑电双频指数(BIS)值 4060;瑞芬太尼停药前给予长效镇痛药。

4)麻醉药物尽可能使用短效药物,对肺分流无明显影响、能改善氧合的药物。老年患者对肌肉松弛药代谢慢,推荐肌松监测指导用药,缩短麻醉药使用时间及减少使用总量[14]。通过降低潮气量和增加呼气末正压(PEEP)或高频振荡通气来提高氧合作用;低浓度麻醉药预处理可预防潜在氧化性损伤及炎症反应。

5)机械通气以小潮气量为基础,复合肺复张和低水平 PEEP 的肺保护性通气。气道压力控制在20 cm H2OCOPD 患者可控制在 30 cm H2O。单肺通气时,保持通气侧肺通畅,保持充分肌肉松弛使通气侧肺及胸壁顺应性增大,气道压力应维持在≤30 cm H2O36 ml/kg 的小潮气量,低 PEEP,适当提高吸入氧浓度,但应避免过大氧流量,肺泡征募通气可提高全身麻醉状态下氧合,非通气侧肺给予25 cm H2O 的持续气道内正压(CPAP)或高频通气可提高动脉血氧合。

6)膨肺胀管理:膨肺前清理患侧和健侧气道及肺。术侧肺试漏膨肺压力≤20 cm H2O,支气管残端试漏膨肺压力≤25 cm H2O。关胸前确认肺膨胀良好后双肺通气,关胸后侧卧位或平卧位再次膨肺排出胸内残余气体。

7)容量控制通气适用于体重>15 kg 小儿,压力控制通气多用于小儿。吸入氧浓度 0.81.0 时一般不超过 6 h。小儿呼吸频率 2025 /分,潮气量1015 ml/kg,每分通气量 100200 ml/kg,呼吸时间比值 11.5(新生儿可调至 11)。

2.2.2 液体失衡 

推荐目标导向液体治疗方案,以12 ml/kg·h)平衡盐溶液作为基础补液,可维持持续输注小剂量缩血管药物来对抗麻醉药物引起的血管扩张,以减少液体的输注。监测维持心率和收缩压不低于术前的 20%,中心静脉压(CVP68 mm Hg,尿量≥0.5 ml/kg·h),混合静脉血氧饱和度≥75%,血乳酸≤2 mmol/L,每搏量变异度(SVV)≤13%

2.2.3 手术操作 

1)合理设计切口:保持胸廓完整性及减少疼痛。

2)手术方式:切除范围合理,推荐对合适的患者进行亚肺叶切除,推荐袖状切除及血管成形等保留肺功能的手术。

3)操作精细准确:采用微创技术及器械保护肺组织,避免重复操作,避免过度牵拉、挤压、钳夹和捻搓肺组织。

4)缩短手术时间,减少气道炎症。

5)减少出血、减少副损伤,减轻术后炎性应激程度。