发布时间:2018/07/04作者:admin

麻醉医生的自白: 产科麻醉,多的是你不知道的凶险!

       随着我国的二胎政策全面开放,这让很多夫妻都蠢蠢欲动,尤其对于那些想生儿子,但是在第一胎就生了女儿的家庭,更是希望能够通过这样的机会生一个儿子,因此现在越来越多的家庭开始进入到备孕阶段,但是产科麻醉管理却越来越复杂,纠纷越来越多,今天我们就来谈谈那些产科麻醉碰到的实际困难。


困难一:孕妇年龄越来越大,并存疾病越来越复杂


       临床上所谓"高龄产妇",是指年龄在35岁以上第一次妊娠的产妇,或受孕时34岁以上的产妇。 一般来讲,高龄产妇的胎儿宫内发育迟缓和早产的可能性较大。


       随着年龄的增长,高龄产妇的生殖与内分泌功能逐渐衰退,子宫肌层动脉血管开始出现硬化,血管弹性下降,胎盘局部呈现出血状态,从而易诱发高血压疾病的发生。此外,年龄的增加还会导致胰岛素敏感性下降,胰血管硬化造成胰腺缺血故而引发妊娠期合并糖尿病。因此高龄产妇的另外一个危害主要是怀孕后合病症增加,常见的并发症如妊娠高血压、妊娠期糖尿病发病率都会随着年龄的增长而增加。

随着并发症的增加,使得分娩风险成倍增加,麻醉管理日趋复杂,要求麻醉医生对于长见妊娠期并发症对于母体的影响有着明确的认识。


困难二:丙泊酚全麻超说明书用药,合法性尚待确认


       之前传的沸沸扬扬的“丙泊酚全麻纠纷”事件就是一个非常典型的案例

事件大概如下“24岁初产妇,68kg,中午12点多做的分娩镇痛,晚上8点左右宫口开全,做会阴侧切胎儿不能下来,晚9:15分改紧急剖宫产。因产科医生要求尽快,故来不及联合麻醉,在硬膜外导管加2%利多卡因10ml ,5分钟后切皮,产妇喊痛,静脉用丙泊酚80mg,病人安静,面罩加压给氧,9:32剖出一无心跳,呼吸的婴儿,经气管插管抢救,最终婴儿心跳恢复,但无呼吸,最终婴儿死亡。给丙泊酚后产妇并无低血压及缺氧发生。”

法官就抓住丙泊酚说明书禁忌证中禁止用于孕妇一个条款,判决麻醉医生同样要承担次要责任。


       其实丙泊酚用于全麻剖宫产在国际上也是认可的,但是由于说明书上和临床上应用的存在代沟,而且超说明书用药在临床各科都存在,因此全麻剖宫产如何能够避免这类纠纷的发生,需要出台相关操作细则,为广大一线麻醉医生提供更多保障。


困难三:孕妇全麻,小孩娩出后呼吸窘迫,产科容易和麻醉科扯皮


       高龄孕妇有时候由于并存疾病或者胎儿宫内紧急情况,需要全身麻醉,而全麻之后,胎儿是否能够分泌后存活取决于很多条件,其中产科医生能否熟练快速取出胎儿以及孕妇分娩之前胎儿宫内情况尤其重要,全麻药物很多确实会有呼吸抑制的作用,但是只要产科医生和麻醉医生能够配合好的话,完全可以在药物通过胎盘前将胎儿娩出,而且对于胎儿呼吸抑制比较明显的阿片类药物本身也是有特效拮抗药物的,本人所在的医院,为了避免纠纷,全麻小儿娩出后,都会常规注射纳美芬。

尽管有很多预防措施,但是胎儿娩出因为各种原因死亡后,家属与产科产生激烈冲突与纠纷后,个别没品的产科医生往往会将麻醉医生拉下水,分散患者家属的精力,好多时候麻醉医生在抢救产妇的时候付出了巨大的精力,事后得不到任何感谢,反而还会牵涉到纠纷之中。


困难四:腰硬联合阻滞麻醉后,腰痛、头痛等并发症难以避免


       尽管麻醉医生在努力地提高硬膜外穿刺技术,严格使用专用用具,严格消毒,减少异物带入,耐心操作,遇到穿刺困难时,不盲目穿刺,以免损伤背部软组织,也仅仅能降低PDPH及背部疼痛的发生率。但实际研究表明CSEA术后其并发症仍不可避免。

随着生二胎的产妇越来越多,在接受过一次腰硬联合麻醉之后往往会对第二次的麻醉医生的操作造成一定困难,同时高龄产妇随着年龄的增加,腰背部并存疾病的可能性更大,因此腰硬联合麻醉所造成的并发症的可能性更加会增加。

最重要的一点是无论头痛还是腰痛都是主观的感受,无法用客观证据定性,因此好多时候患者和麻醉医生会因为头痛和腰痛产生纠纷。本人科里就有一例类似的纠纷案例,患者自述半年内因为腰痛导致工作能力丧失、婚姻破散,在做核磁检查后,腰部也并无异常表现。


困难五:带教学习困难重重,年轻医生经验欠缺


       在大型三甲医院,手术间轮转的重重压力下,除产科外几乎全部手术都采用全麻,年轻医生在腰硬联合麻醉的操作机会相对较少,经验相对匮乏,这些年轻医生带教学生,更加不愿意放手让学生去操作,同时之前所讲的种种困难以及可能造成的纠纷更加使得年轻医生不愿意放手让学生去操作,这样一来,这些学生成长成为年轻医生时,对于腰硬联合麻醉的操作基本功也难以和老一辈相媲美。